Tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca (IC) es un término que se utiliza en todas aquellas situaciones en las que el corazón, por diferentes motivos, no es capaz de suministrar al resto del organismo la cantidad de sangre necesaria para su normal fimcionamiento. Sus manifestaciones clínicas son variadas, ya que dependen de la repercusión hemodinámica que origina en el resto de los órganos. Dependiendo del tipo y grado de afectación de los órganos la IC puede ser aguda o crónica y leve, moderada o grave 1, respectivamente. La cardiopatía de base de la IC puede ser congénita o adquirida y, en este último caso existen múltiples causas desencadenantes entre las que cabe citar: hipertensión arterial, anemia, arritmias, infecciones, infarto de miocardio reciente, tromboembolia pulmonar, endocarditis bacteriana, efectos secundarios a fármacos, etc. Por ello, el tratamiento de la IC requiere un diagnóstico lo mas exacto posible, lo cual incluye la identificación (por historia clínica, exploración fisica y ECG, entre otros)
la activación de una serie de mecanismos compensadores para la redistribución de la perfusión hemática hacia los órganos más importantes, como son la activación del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) y el aumento del tono del Sistema Nervioso Simpático. Estos mecanismos compensadores inducen vasoconstricción, retención de agua y sodio, aumento del líquido extracelular, disminución de la diuresis y por todo ello, aumento del volumen plasmático. Todo ello mantiene el GC a corto plazo, pero conlleva aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, dilatación ventricular progresiva, empeoramiento de los síntomas de congestión pulmonar y reducción del GC que a su vez induce mayor activación de los mecanismos compensadores. Por todo ello, hoy dia se entiende la IC como un desorden neuroendocrino originado por la puesta en marcha de los mecanismos compensadores, fundamentalmente el SNS y el SRAA. Se trataría de un mecanismo adaptativo con claros beneficios iniciales que al perdurar en el tiempo se transforma en maladaptativo, negativo, que agrava y perpetua la IC. Aunque el sistema neuroendocrino no siempre se activa en disfunción ventricular izquierda compensada.
Existe una larga fase de silencio entre la agresión inicial, la compensación hemodinámica y la IC clínicamente manifiesta. Parece que el responsable del paso de la compensación silente a la IC clínicamente manifiesta es el sistema local autocrino paracrino. La principal misión del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) es mantener la tensión arterial, regular el equilibrio hidroelectrolítico y el volumen plasmático.Su activación se inicia mediante la interacción de angiotensinógeno y renina: el angiotensinógeno es una alfa 2 globulina sintetizada en el higado y ampliamente distribuida por toda la circulación, y la renina es una enzima proteolítica que se sintetiza en las células mioepiteliales de la arteriola aferente del glomérulo (aparato yuxtaglomerular).
El efecto enzimático de la renina sobre el angiotensinógeno da lugar a la Angiotensina I (A I) un decapéptido que es degradado a un optapéptido, la Angiotensina II (A II) en la circulación y en el lecho vascular pulmonar por acción de una peptidasa, la enzima conversora, (ECA), identica a la quinasa II responsable de la degradación de la bradiquinina.
hiperlipemia, si estan presentes. Esta indicada la utilización de inhibidores de la enzima de conversión (IECAs) en presencia de insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral o post infarto de miocardio.
En fase sintomática es imprescindible la reducción de la actividad física, la restricción de la ingestión de sodio y la combinación individualizada de fármacos: digital, diuréticos y vasodilatadores.
La valoración de la eficacia del tratamiento se basa en la evolución de los síntomas y de la retención de líquidos, la necesidad de medicación concomitante, las modificaciones de la función ventricular por medidas incruentas, la valoración objetiva
El problema de la insuficiencia cardíaca diastólica
La disfunción diastólica ha estado frecuentemente enmascarada por la disfunción sistólica, sin embargo la disfunción diastólica puede preceder, en muchos casos, a la aparición de la disfunción sistólica (4). La distinción entre ambas es fundamental, ya que no siempre el tratamiento adecuado es el mismo en ambos casos. Se considera DISFUNCIÓN DIASTÓLICA a la situación de hallazgos
clínicos clásicos de la IC con una función sistólica normal o prácticamente normal en reposo,
del péptido natriurético junto con la demostración de una función sistólica normal tiene, no sólo valor diagnóstico, sino también valor pronóstico en pacientes ancianos en los que se sospecha disfunción diastólica. De todos modos, la fiabilidad de este valor aislado de manera exclusiva no está establecida. Otro procedimiento diagnóstico es la ventriculografia isotípica que puede ser muy útil. Con esta técnica se puede estudiar la variación de volumen durante la fase diastólica ventricular y analizar diversos parámetros que nos ayuden al estudio y caracterización de la diástole.
Los estudios hemodinámicos para el análisis de la función diastólica son muy útiles en investigación pero no para su utilización clínica. Ciertos aspectos de la historia clínica y de la exploración física así como el resultado de determinadas exploraciones complementarias ayudan a distinguir cúal es la forma de disfunción predominante en cada
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